Salud y Economía. Una convergencia necesaria para enfrentar el COVID-19 y retomar la senda hacia el desarrollo sostenible en América Latina y el Caribe / Health and Economy. A necessary convergence to face COVID-19 and resume the path towards sustainable development in Latin America and the Caribbean

Varios países de América Latina son el epicentro de la pandemia de COVID-19. La región, la más desigual del mundo, es especialmente vulnerable a la COVID-19 por sus altos niveles de informalidad laboral, urbanización y débiles sistemas de salud y protección social.

Novo financiamento para uma nova Atenção Primária à Saúde no Brasil / New funding for a new Brazilian Primary Health Care

Resumo O objetivo desse artigo é apresentar um debate sobre a nova política de financiamento para Atenção Primária à Saúde (APS) no Brasil. Para desenvolvimento do método de pagamento foi realizado consulta da literatura nacional e internacional, além do envolvimento de gestores municipais, estaduais e federais da APS. O modelo final proposto é baseado em Capitação ponderada; Pagamento por desempenho; Incentivo para Ações Estratégicas. A capitação é ponderada por vulnerabilidade socioeconômica, aspectos demográficos e ajuste municipal, o pagamento por desempenho composto por um conjunto total de 21 indicadores e incentivos a ações estratégicas foi possível a partir da manutenção de alguns programas específicos. Os resultados das simulações apontaram para um baixo cadastro (90 milhões de brasileiros) para a cobertura estimada atual (148.674.300 milhões de brasileiros). Além disso, demonstraram um incremento imediato de recursos financeiros para 4.200 municípios brasileiros. Observa-se que a proposta do financiamento traz a APS brasileira para o século XXI, aponta para o fortalecimento dos atributos da APS e torna concreto os princípios de universalidade e equidade do Sistema Único de Saúde.

Abstract This paper aims to present a debate on the new Brazilian Primary Health Care (PHC) funding policy. We consulted the national and international literature, and we involved municipal, state, and federal PHC managers to develop the payment method. The proposed final model is based on weighted capitation, payment-for-performance, and incentive for strategic actions. Capitation is weighted by the socioeconomic vulnerability, demographic aspects, and municipal adjustment, the payment-for-performance consists of an entire set of 21 indicators, and incentives for strategic actions were facilitated from the maintenance of some specific programs. The results of the simulations pointed to low registration (90 million Brazilians) for the currently estimated coverage (148,674,300 Brazilians). Moreover, they showed an immediate increase in financial resources for 4,200 Brazilian municipalities. We observed that the funding proposal brings Brazilian PHC into the 21st century, points to the strengthening of PHC attributes, and materializes the principles of universality and equity of the Unified Health System.

Mudanças no financiamento da Atenção Primária à Saúde no Sistema de Saúde Brasileiro: avanço ou retrocesso? / Primary health care financing changes in the Brazilian Health System: advance ou setback?

Resumo Em 2019, o governo brasileiro lançou uma nova política para a Atenção Primária à Saúde (APS) no Sistema Único de Saúde (SUS). Chamada de "Previne Brasil", a política modificou o financiamento da APS para municípios. No lugar de habitantes e de equipes de Estratégia Saúde da Família (ESF), as transferências intergovernamentais passaram a ser calculadas a partir do número de pessoas cadastradas em serviços de APS e de resultados alcançados sobre um grupo selecionado de indicadores. As mudanças terão um conjunto de impactos para o SUS e para a saúde da população que precisaram ser identificados e monitorados. Neste artigo, discute-se os possíveis efeitos da nova política a partir de uma breve análise de contexto sobre tendências globais de financiamento de sistemas de saúde e de remuneração por serviços de saúde, bem como dos avanços, desafios e ameaças à APS e ao SUS. Com base na análise realizada, entende-se que a nova política parece ter objetivo restritivo, que deve limitar a universalidade, aumentar as distorções no financiamento e induzir a focalização de ações da APS no SUS, contribuindo para a reversão de conquistas históricas na redução das desigualdades na saúde no Brasil.

Abstract In 2019, the Brazilian government launched a new Primary Health Care (PHC) policy for the Unified Health System (SUS). Called "PrevineBrasil", the policy changed the PHC funding for municipalities. Instead of inhabitants and Family Health Strategy (ESF) teams, intergovernmental transfers are calculated from the number of people registered in PHC services and the results achieved in a selected group of indicators. The changes will have a set of impacts for the SUS and the health of the population, which must be observed and monitored. In this paper, possible effects of the new policy are discussed from a brief context analysis of global trends in health systems financing and health services' remuneration models, as well as on the advances, challenges, and threats to PHC and the SUS. Based on the analysis, the new policy seems to have a restrictive purpose, which should limit universality, increase distortions in financing and induce the focus of PHC actions on the SUS, contributing to the reversal of historic achievements in reducing health inequalities in Brazil.

Perfil do gestor e práticas de gestão municipal no Sistema Único de Saúde (SUS) de acordo com porte populacional nos municípios do estado do Rio Grande do Sul / Manager profile and practices of county health management in the Unified Health System (SUS) according to population size in the municipalities of the Rio Grande do Sul state

Resumo O estudo buscou conhecer quem são os gestores municipais de saúde e práticas realizadas no âmbito de gestão. Possuiu delineamento transversal. A metodologia contou com o envio de um questionário eletrônico às secretarias de saúde dos 497 municípios do estado do Rio Grande do Sul (RS). Destes, 297 retornaram (59,75%). Contudo, foram considerados na análise estatística apenas os questionários com mais de 50% de respostas válidas (n = 264). A análise contou com o cálculo da distribuição das variáveis e com testes de qui-quadrado, onde o porte populacional foi considerado variável independente. A maioria foi composta por mulheres, com escolaridade alta e distintas formações, média de idade de 43,76 anos, cor branca. A média de gastos com saúde foi de ≈20% das receitas. Houve consenso quanto na insuficiência dos recursos. Quanto ao porte populacional, 79,92% possuíam ≤ 20.000 habitantes. Diferenças significativas foram observadas na gestão de municípios de distintos portes, tanto nas prioridades, quanto nas dificuldades. O estudo permitiu conhecer parcialmente a realidade da gestão municipal. Além disso, os resultados sugeriram a necessidade de novas pesquisas sobre a feminilização da gestão, avaliação de processos de trabalho e impactos da política de austeridade.

Abstract This study intended to gather who are the county health managers and the practices performed in management. It is based on a cross-sectional design. The methodology involved the use of electronic questionnaire, which was sent to the health departments of the 497 municipalities of the state of Rio Grande do Sul (RS). Of these, 297 were answered (59.75%). However, only those with more than 50% of valid answers (n = 264) were included in the statistical analysis. The analysis included the calculation of the distribution of variables and chi-square testes, taking population size as an independent variable. Most managers were women; graduated; from different professional backgrounds; average age of 43.76 years-old, and white. The average health expenditure in the municipalities was ≈ 20% of revenues. There was a consensus on the insufficiency of resources. With regards to population size, 79.92% presented with ≤ 20,000 inhabitants. Statistically significant differences were found in the management of municipalities of different sizes, both in terms of priorities and difficulties. The study allowed to partially understanding the reality of municipal management. These results indicate the need to further investigate the feminization of health management, working process assessment, and the impacts of economical austerity policy.

Democracy and Health: reflections and challenges before the 16th Brazilian National Health Conference / Democracia e Saúde: reflexões e desafios frente à 16ª Conferência Nacional de Saúde

ABSTRACT This text aimed to analyze characteristics and challenges of the 16th Brazilian National Health Conference based on the conference three thematic axes: Health as a right; Consolidation of the Brazilian Unified Health System (SUS) principles; Adequate and enough funding for SUS. Given the initiatives to dismantle the social security model and the setbacks of social protection policies, to delimitate health in an expanded sense is essential to defend the SUS project. We analyzed the proposal of Universal Health Coverage as an alternative to universal systems. We then presented the restrictions of universal coverage and how the restrictions can threaten the SUS principles. We also discussed insufficient SUS funding and possible worsening in the face of fiscal austerity policies. To strengthen social participation and to monitor the proposals approved at the conference are necessary.

RESUMO Este texto teve por objetivo analisar as características e os desafios da 16ª Conferência Nacional de Saúde a partir dos três eixos temáticos da conferência: Saúde como direito; Consolidação dos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS); Financiamento adequado e suficiente para o SUS. Diante das iniciativas de desmonte do modelo de seguridade social e dos retrocessos das políticas de proteção social, a delimitação da saúde em sentido ampliado é fundamental para a defesa do projeto do SUS. Analisamos a proposta da Cobertura Universal de Saúde como alternativa aos sistemas universais. Apresentamos as restrições da cobertura universal e as ameaças que podem significar aos princípios do SUS. Discutimos a insuficiência do financiamento do SUS e os possíveis agravamentos diante das políticas de austeridade fiscal. É necessário o fortalecimento da participação social e o monitoramento das propostas aprovadas na conferência.

Gasto privado com medicamentos entre idosos e o comprometimento da renda familiar em município de médio porte no estado de São Paulo / Medicines' private costs among elderly and the impairment of family income in a medium-sized municipality in the state of São Paulo

RESUMO: Introdução: A aquisição de medicamentos responde por proporção importante dos gastos privados em saúde. O objetivo deste trabalho foi analisar o gasto privado com a compra de medicamentos e o comprometimento da renda familiar por idosos. Métodos: Inquérito populacional realizado em Praia Grande, São Paulo, 2013. O gasto mensal e o comprometimento da renda familiar per capita com a compra de medicamentos foram calculados com base nas informações obtidas nas entrevistas. As variáveis foram descritas em frequências absolutas e relativas, e os testes de hipótese utilizados foram o χ2 de Pearson, o t de Student e a análise de variância (Anova), com nível de significância de 5%. Resultados: A prevalência de utilização de medicamentos foi de 61,2%, e o gasto médio mensal per capita, de R$ 34,59, sendo significativamente maior o comprometimento da renda para os indivíduos com maior escolaridade, sem doenças crônicas e beneficiários de planos de saúde. Conclusão: A prevalência de utilização de medicamentos foi baixa. O custo gerado pela aquisição de medicamentos é uma das formas pelas quais pode se manifestar a desigualdade na sociedade. A ampliação da provisão gratuita de medicamentos seria necessária para expandir o acesso e evitar gastos, sobretudo àqueles que possuem planos de saúde privados, mas que não conseguem arcar com as despesas de tratamento medicamentoso.

ABSTRACT: Introduction: The acquisition of medicines accounts for a significant proportion of private health expenditures. The objective of this study was to analyse the private spending with the purchase of medicines and the commitment of the family income, by the elderly. Methods: Population survey conducted in Praia Grande, São Paulo, Brazil. The monthly expenditure and the per capita family income commitment with the purchase of medicines were calculated from the information obtained in the interviews. The variables were described in absolute and relative frequencies and the hypothesis test was Pearson's χ2, Student's t and Anova, with a significance level of 5%. Results: The prevalence of drug use was 61.2%. The average monthly expenditure per capita was R$ 34.59, with significantly higher income impairment for individuals with higher levels of education, without chronic diseases and health plan beneficiaries. Conclusion: The prevalence of drug use was low. The cost generated by the purchase of medicines is one of the ways in which inequality can manifest in society. The expansion of free drug provision would be necessary to expand access and avoid spending, especially those who have private health plans but cannot afford drug treatment.

Nuevos problemas de un nuevo sistema de salud: la creación de una política pública nacional de atención de enfermedades raras en Brasil (1990-2014) / New problems of a new health system: the creation of a national public policy of rare diseases care in Brazil (1990s-2010s)

RESUMEN En este trabajo se analizan los movimientos de actores e instituciones que llevaron a la promulgación, en 2014, de la Resolución 199 del Ministerio de Salud de Brasil, que establece la Política Nacional de Atención Integral a las Personas con Enfermedades Raras. Tomando como fuentes los principales periódicos, proyectos de ley y bibliografía secundaria sobre el tema, comenzamos nuestro análisis a principios de la década de 1990 con la creación de las primeras asociaciones de pacientes en Brasil, para reclamar fundamentalmente más fondos para la investigación de enfermedades genéticas, y llegamos a fines de la década de 2010 con las negociaciones para una política nacional. La Resolución 199 es parte de un proceso en curso, en el que el camino hacia la promulgación y las complicaciones posteriores nos dan elementos para discutir aspectos actuales de la salud pública brasileña. Sobre la base de la historia del tiempo presente y los estudios sociales de la ciencia, argumentamos que hay dos aspectos que han sido fundamentales para crear una política nacional: enmarcar diferentes enfermedades en la terminología "enfermedades raras" y la construcción de una percepción pública sobre el derecho a la salud, que se garantiza en la Constitución brasileña de 1988.

ABSTRACT This study discusses actors and institution movements leading to the disclosure in 2014 of Resolution 199 by the Brazilian Ministry of Health, which establishes the National Policy for the Comprehensive Care of Persons with Rare Diseases. Taking as sources the mainstream newspapers, drafts law, and secondary literature on the subject, we begin our analysis in the early 1990s when the first patient associations were created in Brazil - mainly for claiming more funds for research on genetic diseases - and arrive at the late 2010s when negotiations for a national policy are taking place in the National Congress. Resolution 199 is part of an ongoing process and the path towards its disclosure and the complications that followed have given us elements to discuss contemporary aspects of the Brazilian public health. Based on the references of the history of the present time and the social studies of science, we argue that two aspects have been fundamental to creating a national policy: framing different illnesses within the terminology "rare diseases" and the construction of a public perception about the right of health which is guaranteed by the 1988 Brazilian Constitution.

Subfinanciamento e orçamento federal do SUS: referências preliminares para a alocação adicional de recursos / Underfunding and federal budget of SUS: preliminary references for additional resource allocation

Resumo Este artigo objetiva identificar novas fontes de receitas para a alocação adicional de recursos para o atendimento das necessidades de saúde da população fixadas nas despesas do orçamento federal, no contexto do processo de subfinanciamento do Sistema Único de Saúde e dos efeitos negativos da Emenda Constitucional 95/2016 para esse processo - queda verificada na proporção da receita corrente líquida federal destinada para o SUS. Nessa perspectiva, é preciso enfrentar o problema do subfinanciamento vinculando à busca por recursos adicionais junto a novas fontes de financiamento com as ações e serviços públicos de saúde que serão aprimoradas, ampliadas e criadas, cujos critérios são: quanto às fontes, exclusividade para o SUS, não regressividade tributária e revisão da renúncia de receita; e, quanto aos usos, priorização da atenção básica como ordenadora da rede de atenção à saúde e valorização dos servidores. O resultado calculado para as fontes variou entre R$ 92 bilhões e R$ 100 bilhões, superior aos R$ 30,5 bilhões apurados para os usos nos termos descritos. Foi realizada pesquisa documental para o levantamento de dados junto a fontes secundárias, especialmente nos relatórios encaminhados ao Conselho Nacional de Saúde pelo Ministério da Saúde.

Abstract This paper aims to identify new sources of revenue for the additional allocation of resources to meet the population's health needs fixed in the federal budget expenses, in the context of the Unified Health System (SUS) underfunding process and the negative effects of Constitutional Amendment 95/2016 for this process - verified decrease in the proportion of federal net current revenue destined to SUS. From this perspective, it is necessary to address the problem of underfunding by linking the search for additional resources with new sources of funding with actions and public health services that will be improved, expanded and created, of which criteria are: regarding sources, exclusivity for SUS, non regressive taxing and review of revenue waiver; and, regarding uses, prioritization of primary care as reference of the health care network and appreciation of civil servants in the health area. The result calculated for the sources ranged from R$ 92 billion to R$ 100 billion, higher than the R$ 30.5 billion calculated for uses under the described terms. A documentary research was conducted to collect data from secondary sources, especially in the reports sent to the National Health Council by the Ministry of Health.

A resposta brasileira à epidemia de HIV/AIDS em tempos de crise / The Brazilian response to the HIV/AIDS epidemic amidst the crisis

Resumo A "crise" é um fenômeno que corresponde a políticas globais e locais com repercussões sociais, políticas e econômicas e é o contexto para este artigo, que visa refletir sobre a resposta brasileira à epidemia de HIV/AIDS. Examinamos dimensões deste fenômeno, como a revisão de consensos das políticas de austeridade, seus impactos e a construção de "antiagendas" que dificultam a narrativa dos direitos humanos, gênero, sexualidade e saúde e obstaculizam o trabalho de prevenção e o cuidado na área de HIV/AIDS. Tal guinada conservadora pode ser associada à censura a materiais especializados e à mudança recente na estrutura de gestão do Ministério da Saúde, à extinção de centenas de conselhos participativos no âmbito do executivo federal e à nova Política Nacional sobre Drogas que substitui a orientação de "redução de danos" para a de "abstinência". Todos esses fenômenos reaquecem uma antiga preocupação: que o "vírus ideológico" venha a suplantar o vírus biológico, acentuando o quadro de estigma e de discriminação. Somados à agressiva orientação socioeconômica neoliberal que ameaça o Estado brasileiro, tais fatos afetariam a continuidade das respostas institucionais ao HIV/AIDS.

Abstract "Crisis" is a phenomenon that is part of global and local policies with social, political, and economic repercussions. It is the context of this paper that aims to reflect on the Brazilian response to the HIV/AIDS epidemic. We examined the realms of this phenomenon, such as the review of the consensus on austerity policies, their impact and the construction of "anti-agendas" that hinder the narrative of human rights, gender, sexuality, and health and hamper HIV/AIDS prevention and care. Such a conservative move can be associated with censorship of specialized materials and the recent change of management in the structure of the Ministry of Health, the extinction of hundreds of participatory councils within the Executive Branch and the new National Policy on Drugs that replaces the guidance "harm reduction" with one of "abstinence". All these phenomena revive an old concern, that is, that the "ideological virus" will outweigh the biological virus, exacerbating the situation of stigma and discrimination. Besides the neoliberal socioeconomic orientation that threatens the Brazilian state, such facts would affect the continuity of institutional responses to HIV/AIDS.

Indicadores hospitalares de acesso e efetividade e crise econômica: análise baseada nos dados do Sistema Único de Saúde, Brasil e estados da região Sudeste, 2009-2018 / Access and effectiveness inpatient care indicators and economic crisis: analysis based on the Brazilian Unified Health System data, Brazil and Southern Brazil states, 2009-2018

Resumo No contexto de crise e restrições de recursos é razoável supor o agravamento de fragilidades do Sistema Único de Saúde (SUS), como desigualdades regionais, subfinanciamento e problemas na qualidade do cuidado. Este estudo explorou a aplicação de indicadores de acesso e efetividade, facilmente compreensíveis e calculados, passíveis de refletir a crise na rede hospitalar. Cinco indicadores extraídos do Sistema de Informações Hospitalares, relativos ao Brasil e a estados da Região Sudeste, foram analisados no período de 2009-2018: internações resultantes em morte; internações cirúrgicas resultantes em morte; cirurgias eletivas no total das internações cirúrgicas; próteses de quadril na população de idosos; e angioplastias na população de 20 anos ou mais. Utilizaram-se gráficos de controle estatístico para a comparação dos indicadores entre estados, antes e a partir de 2014. No Brasil, as mortes hospitalares tiveram um leve crescimento enquanto que as mortes cirúrgicas uma queda; as cirurgias eletivas e próteses de quadril também diminuíram. No Sudeste, o Rio de Janeiro apresentou os piores resultados, em especial a queda de cirurgias eletivas. Os resultados ilustram o potencial dos indicadores para monitorar efeitos da crise sobre o cuidado hospitalar.

Abstract In the context of crisis and resource constraints, it is reasonable to assume the deteriorated weaknesses of the Unified Health System (SUS), such as regional inequalities, underfinancing, and care quality issues. This study explored the application of easily comprehensible and calculated access and effectiveness indicators that could reflect the hospital network crisis. Five indicators extracted from the Hospital Information System, related to Brazil and states of the Southeastern region, were analyzed in the 2009-2018 period: hospitalizations resulting in death; surgical hospitalizations resulting in death; elective surgeries in the total of surgical hospitalizations; hip prostheses in the senior population; and angioplasties in the population aged 20 years and over. Statistical control charts were used to compare indicators between states, before and from 2014. In Brazil, overall hospital deaths had a slight increase while surgical deaths declined; elective surgeries and hipprosthesis also decreased. In Southeastern Brazil, Rio de Janeiro was the worst performer, especially the decrease of the elective surgeries. The results illustrate the potential of indicators to monitor crisis effects on hospital care.

Avaliação da eficiência técnica em saúde dos municípios da região de saúde Rota dos Bandeirantes do estado de São Paulo, Brasil / Assessment of health technical efficiency in the cities of the Rota dos Bandeirantes health region of the state of São Paulo, Brazil

Resumo Embora haja uma unanimidade nas falas dos gestores que o Sistema Único de Saúde é subfinanciado, é unânime também o fato de haver problemas na eficiência da gestão dos gastos. Nesta perspectiva, este estudo faz uma avaliação da eficiência técnica em saúde dos sete municípios da região de saúde Rota dos Bandeirantes do estado de São Paulo no período de 2009 a 2012, utilizando-se o Índice de Eficiência Técnica em Saúde. Este índice é composto por meio de indicadores estruturais e indicadores de resultados, oriundos principalmente, do sistema de pactuação de metas e indicadores e coletados da base de dados do Departamento de Informática do SUS. Identificou-se que apenas o município de Barueri atingiu alta eficiência técnica em saúde, enquanto que os demais apresentaram baixa eficiência. Concluiu-se que os municípios com maior receita disponível e maior gasto per capita atingiram os melhores resultados nos indicadores de saúde e, portanto, melhores índices de eficiência técnica em saúde. Todavia alguns municípios, mesmo com uma pequena estrutura, atingiram resultados melhores que seus vizinhos, demostrando eficiência na gestão de sua estrutura e, desta forma, o recurso mostrou-se como condição necessária para que haja eficiência, porém, não suficiente.

Abstract Although administrators unanimously agree that the Brazilian Unified Health System (SUS) is underfunded, it is also unanimous that there are problems in the efficiency of expenditures management. From this perspective, this study assessed the health technical efficiency in the seven cities of the Rota dos Bandeirantes health region of the state of São Paulo, Brazil, from 2009 to 2012, through the Health Technical Efficiency Index. This index includes structure and results indicators, mainly from the goals and indicators agreement system, and it is collected from the database of the SUS Informatics Department. It was identified that only one city reached high health technical efficiency, while the other cities presented low efficiency. It was concluded that cities with higher income available and higher per capita expenditures achieved the best health indicator results and, therefore, better health technical efficiency indexes. However, some cities, even though small in structure, obtained better results than neighboring cities, which shows structure management efficiency. Thus, the resource represented an essential condition for efficiency, however not sufficient.

Cost-utility analysis of an implantable cardioverterdefibrillator for the treatment of patients with ischemic or non-ischemic New York Heart Association class II or III heart failure in Colombia / Análisis de costo-utilidad del desfibrilador cardioversor implantable para el tratamiento de pacientes colombianos con insuficiencia cardíaca isquémica o no isquémica de clase II o III según la New York Heart Association

Abstract Introduction: The use of an implantable cardioverter-defibrillator reduces the probability of sudden cardiac death in patients with heart failure. Objective: To determine the cost-utility relationship of an implantable cardioverterdefibrillator compared to optimal pharmacological therapy for patients with ischemic or nonischemic New York Heart Association class II or III (NYHA II-III) heart failure in Colombia. Materials and methods: We developed a Markov model including costs, effectiveness, and quality of life from the perspective of the Colombian health system. For the baseline case, we adopted a time horizon of 10 years and discount rates of 3% for costs and 3.5% for benefits. The transition probabilities were obtained from a systematic review of the literature. The outcome used was the quality-adjusted life years. We calculated the costs by consulting with the manufacturers of the device offered in the Colombian market and using national-level pricing manuals. We conducted probabilistic and deterministic sensitivity analyses. Results: In the base case, the incremental cost-effectiveness ratio for the implantable cardioverter-defibrillator was USD$ 13,187 per quality-adjusted life year gained. For a willingness-to-pay equivalent to three times the gross domestic product per capita as a reference (USD$ 19,139 in 2017), the device would be a cost-effective strategy for the Colombian health system. However, the result may change according to the time horizon, the probability of death, and the price of the device. Conclusions: The use of an implantable cardioverter-defibrillator for preventing sudden cardiac death in patients with heart failure would be a cost-effective strategy for Colombia. The results should be examined considering the uncertainty

Resumen Introducción. El uso del desfibrilador cardioversor implantable reduce la probabilidad de muerte súbita en pacientes con insuficiencia cardíaca. Objetivo. Determinar la relación de costo-utilidad de un desfibrilador cardioversor implantable comparado con la terapia farmacológica óptima para pacientes con insuficiencia cardíaca isquémica o no isquémica de clase II o III según la New York Heart Association (NYHA II-III) en Colombia. Materiales y métodos. Se desarrolló un modelo de Markov que incluyó los costos, la efectividad y la calidad de vida desde la perspectiva del sistema de salud colombiano. Para el caso de base, se adoptó un horizonte temporal de 10 años y una tasa de descuento de 3 % para los costos y de una 3,5 % para los beneficios. Las probabilidades de transición se obtuvieron de una revisión sistemática de la literatura. Los años de vida ajustados por calidad se usaron como resultado de salud. Para estimar los costos unitarios se usaron manuales tarifarios nacionales y, para los costos del dispositivo, se consultó a los fabricantes que lo comercializan en el mercado colombiano. Se hicieron análisis de sensibilidad probabilísticos y determinísticos. Resultados. En el caso base el costo adicional por año de vida ajustado por calidad ganado con el desfibrilador cardioversor implantable fue de USD$ 13,187. Usando un umbral de tres veces el producto interno bruto per cápita como referencia (USD$ 19.139 en 2017), el dispositivo sería costo-efectivo para el sistema de salud colombiano. Sin embargo, este resultado depende del horizonte temporal, de la probabilidad de muerte y del precio del dispositivo. Conclusiones. El uso de un desfibrilador cardioversor implantable sería una estrategia costo-efectiva para Colombia, aunque los resultados deben examinarse teniendo en cuenta la incertidumbre.

Criação da Secretaria de Atenção Primária à Saúde e suas implicações para o SUS / Creation of the Primary Health Care Secretariat and its implications for SUS

Resumo Em 20 de maio de 2019, um dia após a celebração mundial do "Dia do Médico de Família", o Ministério da Saúde publicou o Decreto nº 9.795, de 17 de maio de 2019, que alterou o organograma desse órgão federal. Foi criada, pela primeira vez na história do País, uma Secretaria específica responsável pela Atenção Primária à Saúde e pela Estratégia Saúde da Família (ESF), que completou 25 anos em 2019. A nova Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS) abriga três departamentos: o já existente Departamento de Ações Programáticas Estratégicas (DAPES), um Departamento de Saúde da Família (DESF) e um novo Departamento de Promoção da Saúde (DPS). A Secretaria apresenta entre suas competências, compromissos que buscam enfrentar desafios de ordem estruturante, mesmo diante de um cenário de restrição orçamentária que vem sendo observado desde 2014. Entre os compromissos colocados estão: (i) ampliação do acesso da população às unidades de saúde da família, (ii) definição de um novo modelo de financiamento baseado em resultados em saúde e eficiência, (iii) definição de um novo modelo de provimento e formação de médicos para áreas remotas, (iv) fortalecimento da clínica e do trabalho em equipe, (v) ampliação da informatização das unidades e prontuário eletrônico.

Abstract On May 20, 2019, one day after the world's celebration of the Family Physician's Day, the Ministry of Health published Decree N. 9,795 of May 17, 2019, which changed the organization chart of this federal body. For the first time in the country's history, a specific Secretariat responsible for Primary Health Care and the Family Health Strategy (ESF) was created. The ESF celebrated its 25th anniversary in 2019. The new Primary Health Care Secretariat (SAPS) has three departments: the already existing Department of Strategic Programmatic Actions (DAPES), a Department of Family Health (DESF) and a new Department of Health Promotion (DPS). The Secretariat has, among its competencies, commitments that seek to meet structural challenges, even in the face of a budget constraint scenario that has been observed since 2014. Among the commitments are: (i) increasing the population's access to family health units , (ii) definition of a new funding model based on health and efficiency results, (iii) definition of a new model for the provision and training of physicians for remote areas, (iv) strengthening of clinic and teamwork, v) expansion of the computerization of units and electronic medical records.

The relationship between private health plans and use of medical and dental health services in the Brazilian health system / A relação entre planos privados de saúde e uso de serviços médicos e odontológicos no sistema de saúde brasileiro

Abstract To describe the last place of medical and dental health service used in relation to private health plans, and examine the effect of being registered in the primary healthcare system through the Family Health Strategy (FHS). This was a cross-sectional study using data from Brazil's 2008 National Household Survey. Multinomial logistic regression was performed to analyze how a private health plan and enrollment in the FHS influenced the use of health services. Results showed that individuals with a private health plan tend to use medical and dental services more than individuals without such a plan. However, many individuals with a private health plan used public services or paid out-of-pocket services, mainly for dental care. Among individuals without a private plan, being enrolled in the FHS reduced the use of out-of-pocket private services, regardless of age, income or educational level. Enrollment in the FHS increased the chances of using public services, and the effect of this enrollment is greater among those who have a private plan. Policies to strengthen public primary healthcare and to expand the FHS should be encouraged within the universal health system.

Resumo O objetivo deste estudo foi descrever os locais usados na última visita a serviços médicos e odontológicos no Brasil em relação à posse de plano privados de saúde, e examinar o efeito de estar cadastrado na Estratégia de Saúde da Família (ESF). Este é um estudo transversal que utiliza dados da Pesquisa Nacional de Amostra Domiciliar (PNAD) de 2008 no Brasil. Regressão logística multinomial foi realizada para analisar a influência da posse de plano privado de saúde e o cadastro na ESF no uso do serviço de saúde. Os resultados mostraram que os indivíduos com plano de saúde tendem a usar mais os serviços médico-odontológicos do que indivíduos sem plano privado. Porém, muitos indivíduos com planos usam serviços públicos ou privados com pagamento direto, principalmente para serviços odontológicos. Dentre indivíduos sem plano, estar cadastrado na ESF reduziu as chances de uso de serviços privados com pagamento direto, independente de idade, renda e nível educacional. Estar cadastrado na ESF aumentou o uso de serviços públicos e o efeito foi mais forte dentre indivíduos com planos privados. Políticas para fortalecer a atenção primária à saúde e expandir a ESF devem ser incentivadas.

Reflexões sobre a judicialização do direito à saúdee suas implicações no SUS / Reflections on the judicialization of the right to health and its implications in the SUS

Resumo Apresenta-se a questão da judicialização do direito à saúde no Brasil, por meio da análise de estatísticas governamentais e revisão bibliográfica. Demonstra-se, a partir de dados do Conselho Nacional de Justiça, a existência de um incremento substancial no número de ações judiciais tratando do direito à saúde. Ressalta-se que a doutrina nacional discute efusivamente meios de tornar a prestação jurisdicional mais efetiva, mas não se discute, via de regra, o aspecto econômico da judicialização na saúde. Utilizando-se o conceito de custo de oportunidade, extraído da ciência da Economia, passa-se a demonstrar que o magistrado, ao deferir o pleito formulado pelo autor da ação judicial, automaticamente força o Poder Executivo a reduzir o escopo de outras políticas para gerar recursos visando custear o cumprimento da decisão judicial. Tal cenário, em determinados contextos, acaba por privilegiar o direito individual à custa dos da coletividade usuária do SUS, em ofensa ao princípio da isonomia e da eficiência. Por fim, apresenta-se o caso da judicialização promovida pelos pacientes hemofílicos no Distrito Federal como uma forma de demonstrar, no plano fático, as consequências da judicialização nas políticas do SUS.

Abstract This paper presents the issue of judicialization of the right to health in Brazil. Data from the National Council of Justice evidence a substantial increase in the number of lawsuits concerning the right to health. We emphasize that the national doctrine exhaustively discusses ways to make the authority more effective, but it does not, as a general rule, discuss the economic aspect of health judicialization. Using the concept of opportunity cost extracted from economics science, it is shown that the judge, by deferring the lawsuit formulated by the plaintiff, automatically forces the Executive Branch to reduce the scope of other policies to generate resources to meet the court order. In specific contexts, this setting ends up favoring individual rights at the expense of the collective rights of SUS users, in violation of the principle of isonomy and efficiency. Finally, the case of the judicialization promoted by the hemophiliac patients in the Federal District is shown as a way of evidencing, at the factual level, the consequences of judicialization in the SUS policies.

Incentivos e desafios relacionados à condução da pesquisa científica, tecnológica e de inovação no âmbito do Sistema Único de Saúde no Distrito Federal, Brasil / Incentives and challenges related to technological research and innovation within the Unified Health System in the Federal District of Brazil

Resumo O objetivo deste trabalho foi analisar o perfil das pesquisas científicas financiadas no Distrito Federal provenientes das chamadas públicas do Programa Pesquisa para o SUS: Gestão Compartilhada em Saúde (PPSUS/DF) e Programa de Fomento a Pesquisa Científica da ESCS/FEPECS, no período de 2008 a 2017. O estudo é analítico e documental, abrangendo o universo das pesquisas financiadas nesses dois Programas. As variáveis foram: ano, título, tema de pesquisa da Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisas em Saúde (ANPPS), setor de aplicação, instituição e valor financiado. No período de 2008 a 2017, 73 projetos foram financiados pelos cinco editais do PPSUS/DF. O valor total foi de aproximadamente oito milhões de reais. Em relação à ESCS/FEPECS, entre 2008 a 2017, foram financiados 85 projetos pelos dez editais lançados. O valor total foi de 2,3 milhões de reais. Concluiu-se que o perfil das pesquisas científicas permitiu uma análise crítica das temáticas dos projetos. Recomenda-se que os próximos editais adotem como prioridade de pesquisa as três principais causas de óbitos, o processo de organização e avaliação de linhas de cuidados, serviços de saúde e redes de atenção.

Abstract This article analyzes the profile of research conducted in the Federal District of Brazil funded through public calls for proposals issued by the Research for the SUS Program: shared health management/Federal District (PPSUS/DF) and a research support program run by the Superior School of Health Sciences, maintained by the Health Sciences Teaching and Research Foundation (ESCS/FEPECS, acronym in Portuguese). A document analysis was undertaken of all research funded by the PPSUS/DF and ESCS/FEPECS's Research Support Program between 2008 and 2017 using the following variables: year, title, research themes of the National Agenda for Health Research Priorities (ANPPS, acronym in Portuguese), implementing organization, area of application of research, and amount of funding. PPSUS/DF funded 73 projects with a total investment of approximately R$8 million, while ESCS/FEPECS funded 85 projects with a total investment of R$2.3 million. This study provides a critical analysis of the research themes supported by ESCS/FEPECS and PPSUS/DF between 2008 and 2017. It is recommended that future calls for proposals should prioritize the three leading causes of death in the Federal District and the organization and evaluation of healthcare services.

O processo de incorporação de tecnologias em saúde no Brasil em uma perspectiva internacional / Health technology assessment in Brazil - an international perspective

Resumo Dado o impacto financeiro da incorporação de novas tecnologias em saúde, é um desafio para os gestores escolher qual delas deve ser incorporada e quando isto deve ocorrer. Assim, é necessário contar com um processo de avaliação e de incorporação de tecnologias baseado em critérios transparentes e objetivos. Neste trabalho objetivou-se analisar o processo nacional da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias em Saúde do Ministério da Saúde (Conitec) e compará-lo com o de agências de países de referência: Austrália, Canadá e Reino Unido. Utilizaram-se as seguintes categorias para a comparação: estrutura, indicação e seleção de temas, condução da revisão de evidências, uso de Avaliação Tecnológica em Saúde (ATS) na tomada de decisão, produtos do programa de ATS, divulgação e transparência. O processo da Conitec legalmente previsto apresentou mais similaridades do que distinções em comparação com os das agências estudadas. As principais diferenças foram em relação a: composição dos comitês, apresentação de recursos, avaliação do programa, seleção e prazos para oferta da tecnologia incorporada. Apesar dos avanços, a incorporação de tecnologias em saúde no Brasil deve buscar a melhoria contínua.

Abstract Given the financial impact of the adoption of new health technologies in health systems, choosing what technology should be introduced and when poses a major challenge for health managers. The health technology assessment (HTA) process should therefore be underpinned by transparent and objective criteria. The objective of this study was to analyze HTA processes in Brazil, overseen by the National Commission for the Incorporation of Health Technology (CONITEC), and to compare these processes with those in countries considered to be at the forefront of this field: Australia, Canada, and the United Kingdom. The following categories were used for the comparative analysis: program structure, definition and selection of topics, evidence review, use of HTA in decision making, program products and dissemination, and transparency. The findings show that there are more similarities than differences between these countries' processes and the CONITEC processes. The main differences identified were: composition of committees, entitlement to appeal, program evaluation, and timeframes for the implementation of recommendations/decisions. Despite making major strides in recent years, Brazil should continue to promote continuous improvement of its HTA process.

Análise de custos da atenção hospitalar ao parto vaginal e à cesariana eletiva para gestantes de risco habitual no Sistema Único de Saúde / Costs analysis of hospital care for vaginal delivery and elective caesarean section for usual risk pregnant women in the Brazilian Unified National Health System

Resumo Esse estudo estimou os custos do parto vaginal e da cesariana eletiva, sem indicação clínica, para gestantes de risco habitual na perspectiva do Sistema Único de Saúde provedor. A coleta de dados incluiu três maternidades públicas situadas na região Sudeste, nas quais foram realizadas visitas e entrevistas com os profissionais. Os itens de custos incluídos foram recursos humanos, insumos hospitalares, custo de capital e administrativos, que foram identificados, quantificados e valorados pelo método de microcusteio. Foram identificados custos com o parto vaginal, cesariana eletiva e diária em alojamento conjunto para as três maternidades. A média do custo do procedimento parto vaginal foi de R$ 808,16 e variou de R$ 585,74 a R$ 916,14 entre as maternidades. O custo médio da cesariana eletiva foi de R$ 1.113,70 com variação de R$ 652,69 a R$ 1.516,02. O principal item de custo foi os recursos humanos em ambos os procedimentos. Com a inclusão do período de permanência em alojamento conjunto, o custo médio do parto vaginal foi de R$ 1.397,91 (R$ 1.287,50 - R$ 1.437,87) e da cesariana R$ 1.843,8791 (R$ 1.521,54 - R$ 2.161,98), este 32% superior ao primeiro. As análises de custo na atenção perinatal contribuem para a gestão dos serviços de saúde, além de serem essenciais para análises de custo-efetividade.

Abstract This study estimated the costs of vaginal delivery and elective cesarean section without clinical indication, for usual risk pregnant women from the perspective of the Brazilian Unified Health System. Data was collected from three public maternity hospitals located in the southeast region of Brazil through visits and interviews with professionals. The cost components were human resources, hospital supplies, capital cost and overhead, which were identified, quantified and valued through the micro-costing method. The costs with vaginal delivery, elective cesarean section and daily hospital charge in rooming for the three maternity hospitals were identified. The mean cost of a vaginal delivery procedure was R$ 808.16 and ranged from R$ 585.74 to R$ 916.14 between hospitals. The mean cost of elective cesarean section was R$ 1,113.70, ranging from R$ 652.69 to R$ 1,516.02. The main cost component was human resources for both procedures. When stay in rooming was included, the mean costs of vaginal delivery and cesarean were R$ 1,397.91 (R$ 1,287.50 - R$ 1,437.87) and R$ 1,843.87 (R$ 1,521.54 - R$ 2,161.98), respectively. Cost analyses of perinatal care contribute to the management of health services and are essential for cost-effectiveness analysis.

Ordinance 3992/2017: challenges and advances for resource management in the Brazilian Unified Health System (SUS) / Portaria 3992/2017: desafios e avanços para gestão dos recursos no Sistema Único de Saúde

ABSTRACT To advance in order to overcome the challenge of enabling greater autonomy in the use of financial resources in the Unified Health System (SUS), system managers agreed that transfers from the Union to other federated entities will be carried out through a financial investment account and a costing account. Over the past few years, states and municipalities managed more than 34,000 bank accounts dedicated to the Union's on-lendings, in which balance exceeded R$8 billion. However, from 2018, Ordinance 3,992/2017 unequivocally separated the budget flow from the financial flow, and the fund-to-fund transfers started to be carried out in only 11,190 bank accounts. Since then, managers have had financial autonomy in the management of financial resources received from the Union, if in accordance with the parameters established in their respective budget items at the end of each fiscal year.

RESUMO A fim de avançar na superação do desafio de viabilizar maior autonomia na utilização dos recursos financeiros no Sistema Único de Saúde, os gestores do sistema pactuaram que as transferências da União aos demais entes federados passam a ser realizadas por meio de uma conta financeira de investimento e uma conta de custeio. Ao longo dos últimos anos, estados e municípios chegaram a gerenciar mais de 34 mil contas bancárias dedicadas somente aos repasses da União, nas quais foram acumulados saldos acima de R$8 bilhões. Entretanto, a partir de 2018, a Portaria 3.992/2017 separou de forma inequívoca o fluxo orçamentário do fluxo financeiro e as transferências fundo a fundo passaram a ser realizadas em apenas 11.190 contas bancárias. Desde então, os gestores passaram a ter autonomia financeira na gestão dos recursos financeiros recebidos da União, desde que obedecidos os parâmetros estabelecidos em suas respectivas peças orçamentárias ao final de cada exercício.

Equity analysis of resource distribution for the Popular Pharmacy Program / Análise de equidade da distribuição de recursos do Programa Farmácia Popular

ABSTRACT OBJECTIVE To analyze the regional allocation of the resources from the Brazilian Popular Pharmacy Program, taking into account the relative availability of the program and the potential needs of the region. METHODS Data from the National Health Survey of the Annual Report of Social Information and the administrative database of the program were used to create a non-parametric indicator of coverage using multiple data envelopment analysis technique. This indicator considers the relative availability of the program, taking into account equal access to equal needs (equity based on regional needs). The analysis of this indicator shows if the regions that most need pharmaceutical assistance are those that receive more resources from the Brazilian Popular Pharmacy Program. RESULTS The states belonging to the richest regions of the country, Southeast and South, present wider relative coverage of the Brazilian Popular Pharmacy Program compared to poorer localities. In addition, the inequalities observed between locations are better explained by inefficiency in the transfer of resources to the basic component of pharmaceutical care than by the Brazilian Popular Pharmacy Program itself. According to the model, a 43.76% increase in the transfer to the basic component of pharmaceutical care would be required in order to improve equity, whereas the increase required by the Brazilian Popular Pharmacy Program is equivalent to 22.71%. CONCLUSIONS Although the Brazilian Popular Pharmacy Program seeks to reduce the socioeconomic inequalities observed in access to pharmaceutical care, which integrates health care services, regional disparities in access to medicine persist. These regional differences are attributed mostly to allocation failures and problems in managing the conventional pharmaceutical care cycle provided through SUS pharmacies.

RESUMO OBJETIVO Analisar a alocação regional dos recursos do Programa Farmácia Popular do Brasil, levando em conta a disponibilidade relativa do programa e as necessidades potenciais da região. MÉTODOS Os dados da Pesquisa Nacional de Saúde, da Relação Anual de Informações Sociais e da base administrativa do programa foram usados para criar um indicador não paramétrico de cobertura a partir da técnica de análise envoltória de dados múltipla. Esse indicador considera a disponibilidade relativa do programa, considerando a equidade de acesso para necessidades idênticas (equidade baseada nas necessidades regionais). A análise desse indicador mostra se as regiões que mais necessitam de assistência farmacêutica são aquelas que recebem mais recursos do Programa Farmácia Popular do Brasil. RESULTADOS Os estados pertencentes às regiões mais ricas do país, Sudeste e Sul, apresentam maior cobertura relativa do Programa Farmácia Popular do Brasil em relação às localidades mais pobres. Ademais, as desigualdades observadas entre os locais são melhor explicadas por ineficiência no repasse dos recursos para o componente básico da assistência farmacêutica do que pelo Programa Farmácia Popular do Brasil em si. Segundo o modelo, para melhorar a equidade, seria necessário um aumento de 43,76% nos repasses ao componente básico da assistência farmacêutica, enquanto o aumento requerido pelo Programa Farmácia Popular do Brasil equivale a 22,71%. CONCLUSÕES Apesar de o Programa Farmácia Popular do Brasil buscar atenuar as desigualdades socioeconômicas observadas no acesso à assistência farmacêutica, que integra os serviços de atenção à saúde, persistem as disparidades regionais no acesso a medicamentos. Essas diferenças regionais são atribuídas em maior parte a falhas na alocação e problemas na gestão do ciclo de assistência farmacêutica convencional prestada por meio das farmácias do SUS.